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JURÍDICO - Das novas regras para junta médica

Dentre as disposições, a Resolução Normativa ANS nº 424/17 traz as regras de formação, processo de composição e procedimento da junta


Segunda opinião e junta médica, sobretudo nas áreas de ortopedia e neurocirurgia, é um assunto muito em voga, pois diariamente temos relatos de pacientes e médicos insurgindo-se contra uma prática que é de certa forma habitual e não é antiética, mas que vem sendo utilizada com viés econômico-financeiro pelas operadoras.

Mas não nos ateremos à segunda opinião, pois já discorremos muito sobre ela em edições anteriores. Hoje venho falar sobre as novas regras para a realização da junta médica. Trata-se da Resolução Normativa ANS nº 424, de 26 de junho de 2017, que dentre as disposições, traz as regras de formação, processo de composição e procedimento da junta.

Até a edição da Resolução ANS nº 424/17, o norte utilizado para junta médica era o entendimento Difis ANS nº 7/16. Conduto, as determinações da resolução é a que prevalecerão, até porque, repete-se, era apenas um entendimento norteador.

Uma das mais radicais alterações, as quais deixo minhas críticas pessoais, é a possibilidade de a junta médica ser realizada de forma não presencial (à distância) a critério do profissional desempatador. A finalidade é boa pela celeridade, mas nos dias atuais entendo não ser recomendada, sobretudo pela fragilidade de um exame à distância, baseado em laudos. Explico: ao agir como desempatador, o médico inexoravelmente estará atuando na função de auditoria e, sendo assim, estará regido pelas disposições da Resolução CFM nº 1.614/01, que determina logo em seu preâmbulo ser a auditoria um ato médico. Concluindo o raciocínio, cito o parecer da consulta CREMESP nº 142.829/2014 que, por ser naturalmente uma consulta médica, trata-se então de uma “ação presencial, sendo o exame físico parte integrante e insubstituível da mesma”. Pergunto: Como auferir o quadro álgico do paciente através de laudos?

Nos casos relacionados a órteses e próteses foi mantida a prerrogativa do médico determinar as suas características e obrigatoriamente indicar 3 marcas de fabricantes diferentes regularizados pela Anvisa.

A resolução vai exigir do médico maior atuação administrativa. Após a realização da segunda opinião, tanto o médico como o paciente deverão receber notificação (via correio ou e-mail) com os motivos da divergência e com a indicação de quatro profissionais para formar a junta. Após o recebimento, o médico terá apenas dois dias úteis para manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência detectada na segunda opinião. Caso mantenha, deverá escolher um dos quatro médicos indicados, e se não o fizer dentro do prazo, a própria operadora escolherá o desempatador.

O paciente também passará a ter maior atuação. Em caso de junta presencial, deverá apresentar os documentos e exames que fundamentarão a solicitação, bem como não faltar injustificadamente, sob pena de ter seu procedimento solicitado negado pela operadora, ou seja, sua participação passa a ser obrigatória.

Por outro lado, a resolução acerta quando possibilita que o desempatador sejam os próprios conselhos profissionais ou possam ser indicados pelas sociedades de especialidade médica. A medida é excelente, pois retira o eventual viés de conflito de interesses que se instala ao determinar que um próprio auditor da operadora decida pelo procedimento. Nada mais correto nesses casos delegar a profissionais com total isenção. Para tanto, é necessário que as sociedades médicas de especialidade indiquem às operadoras médicos para que possam atuar como desempatadores.

A decisão do desempatador deve ser enviada ao paciente e ao médico assistente em até dois dias uteis, cujo parecer deverá ser acatado pela operadora.

É inegável que a Medicina atual vem mudando a passos largos e os avanços exigem do médico conhecimentos que extrapolam as questões clínicas e também operacionais administrativas.

Fernando Godoi Wanderley

Advogado do Depto. Jurídico da APM São Bernardo e Diadema

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